ADSE: o que é, quem tem direito e como funciona o reembolso

A ADSE é o subsistema de saúde dos trabalhadores e aposentados da função pública e dá acesso a consultas, exames e tratamentos a preço reduzido, na Rede ADSE ou com reembolso fora dela. E hoje, em As Tuas Ajudas, explicamos-te quem tem direito como titular, quando o cônjuge, os filhos e os pais podem ser beneficiários, quanto se desconta e como pedir o reembolso na ADSE Direta.

O que é a ADSE?

A ADSE, I.P. é o instituto público que gere a proteção na saúde dos trabalhadores da Administração Pública. Não substitui o médico de família nem o SNS: funciona como um complemento aos apoios do Estado na saúde, que te dá acesso a prestadores privados e do setor social com preços acordados.

A Rede ADSE reúne os prestadores que têm convenção com o instituto: hospitais, clínicas, laboratórios, dentistas e fisioterapeutas em todo o país. Na Rede pagas só a tua parte (o copagamento); fora dela pagas tudo e pedes depois o reembolso. A lista de prestadores muda com frequência: confirma sempre na pesquisa de prestadores da ADSE Direta antes de marcar.

Quem tem direito à ADSE?

Os beneficiários da ADSE dividem-se em dois grupos: os beneficiários titulares, que descontam do salário ou da pensão, e os beneficiários familiares, que ficam cobertos através do titular.

Beneficiários titulares

Podem ser beneficiários titulares:

• Trabalhadores com contrato de trabalho em funções públicas (CTFP), por tempo indeterminado ou a termo resolutivo;
• Trabalhadores com contrato individual de trabalho (CIT), com ou sem termo, em entidades de natureza jurídica pública;
• Pessoal docente do ensino particular e cooperativo, mediante acordo entre a entidade empregadora e a ADSE, I.P.;
• Aposentados da Caixa Geral de Aposentações e outros reformados não abrangidos por outro sistema de saúde da Administração Pública;
• Outro pessoal previsto na lei.

Há, no entanto, condições e restrições para seres titular:

• Não podes ter renunciado antes à qualidade de beneficiário da ADSE;
• Não podes ser titular de outro sistema de saúde da Administração Pública;
• Na aposentação, só podes inscrever-te como titular se já eras beneficiário da ADSE no momento em que te aposentaste.

Beneficiários familiares

Os beneficiários familiares não têm inscrição própria como titulares: ficam cobertos porque o titular desconta. Para isso, têm de cumprir duas condições gerais:

• Não podem estar abrangidos por um regime de segurança social de inscrição obrigatória por exercerem uma atividade remunerada ou tributável;
• Não podem estar inscritos noutro subsistema de saúde público enquanto mantiverem essa situação.

Na prática, isto quer dizer que um cônjuge ou um filho que comece a trabalhar e a descontar para a Segurança Social deixa de poder ser beneficiário familiar.

Cônjuge e união de facto

• O cônjuge do beneficiário titular, esteja este no ativo ou aposentado, desde que não estejam separados de direito (um divórcio põe fim ao direito);
• O cônjuge sobrevivo, enquanto se mantiver viúvo;
• A pessoa com quem o titular vive em união de facto há mais de dois anos e, se o titular falecer, enquanto não casar nem viver em nova união de facto.

Filhos e descendentes: até que idade

• Filhos e enteados do beneficiário titular;
• Equiparados a descendentes: netos, tutelados, adotados e menores confiados por via judicial ou administrativa ao titular, ao cônjuge ou à pessoa com quem vive em união de facto.

Os descendentes são beneficiários enquanto forem menores de idade. Depois dos 18 anos, só se mantêm num destes casos:

• Até aos 26 anos, se frequentarem o ensino secundário (ou equivalente) ou o ensino superior;
• Sem limite de idade se sofrerem de incapacidade total e permanente ou de doença prolongada que os impeça de angariar meios de subsistência.

Ascendentes

Os pais e equiparados do titular podem ser beneficiários se estiverem a cargo dele e não tiverem outro regime de segurança social, com estes limites de rendimento, calculados sobre a remuneração mínima mensal garantida, ou seja, o salário mínimo nacional:

• Rendimentos próprios mensais inferiores a 60% da remuneração mínima mensal garantida, se for um só ascendente;
• Rendimentos próprios mensais inferiores à remuneração mínima mensal garantida, se for um casal de ascendentes.

Como funciona?

A relação entre a ADSE, I.P. e os prestadores da Rede ADSE é regida por uma convenção, que fixa os preços e as regras dos serviços prestados aos beneficiários. Para te atender na Rede, o prestador tem de confirmar dois documentos:

• O cartão de beneficiário da ADSE, em formato físico ou digital (por exemplo, o cartão na aplicação móvel ADSE Direta), ou a declaração de direitos emitida pela ADSE;
• Um documento de identificação com fotografia, como o Cartão de Cidadão.

O prestador pode ainda confirmar na ADSE Direta se tens os direitos ativos.

Na Rede, pagas apenas o copagamento dos serviços prestados, e esse valor não é reembolsado.

Pede sempre o documento comprovativo do copagamento e confirma se os atos nele indicados correspondem aos que te foram prestados. No Histórico de Acesso à Rede, na ADSE Direta, vês os cuidados que o prestador faturou à ADSE em teu nome; se encontrares alguma diferença, podes contactar a ADSE a partir desse mesmo acesso.

Quanto se desconta para a ADSE

Quem paga a ADSE é o beneficiário titular, com um desconto de 3,5% sobre a remuneração base. Os aposentados descontam os mesmos 3,5% sobre a pensão, mas só se esta for superior a 635 €, e o desconto não pode deixar a pensão abaixo dos 635 €. O desconto incide também sobre o subsídio de férias e o subsídio de Natal, ou seja, é feito 14 vezes por ano.

Os beneficiários familiares (cônjuge, filhos e ascendentes) não pagam desconto próprio: ficam cobertos pelo desconto do titular.

Como funciona a inscrição na ADSE?

A forma de entrar na ADSE depende do teu vínculo:

• Contrato por tempo indeterminado ou contrato individual sem termo: a entidade que processa o teu vencimento comunica a inscrição no prazo de 1 mês, a contar do início da primeira relação de emprego público a título definitivo (ou do primeiro contrato individual sem termo), salvo se optares por não te inscrever, mediante renúncia expressa;
• Contrato a termo: a inscrição não é automática, por isso tens de a pedir no prazo de 3 meses.

É também a entidade empregadora que te deve informar dos deveres e obrigações ligados à inscrição.

Se és aposentado ou familiar sobrevivo (por exemplo, se recebes uma pensão de sobrevivência), a inscrição faz-se diretamente nos serviços da ADSE, presencialmente, pelos canais digitais ou por correio.

Antes de pedires a inscrição de um familiar, confirma que ele cumpre as condições de beneficiário familiar. Nos filhos maiores de 18 anos e nos ascendentes, é preciso provar que cumprem as condições acima (por exemplo, a situação de estudante ou os rendimentos).

Como conseguir o reembolso da ADSE?

Há reembolso quando usas o Regime Livre, ou seja, quando vais a um prestador fora da Rede ADSE. Nesse caso pagas a totalidade da despesa e pedes depois o reembolso à ADSE. O valor que recebes é calculado com base na Tabela de Preços e Regras em vigor, e não no preço que pagaste.

Tens 6 meses, a contar da data da consulta ou do tratamento, para que o pedido chegue à ADSE com todos os documentos. Fora desse prazo, perdes o reembolso, salvo se não conseguiste obter os documentos por motivos alheios à tua vontade: nesse caso, podes enviá-los depois, com um documento que comprove o motivo.

Regime Livre: o que é?

O Regime Livre permite escolher prestadores sem convenção com a ADSE, que fixam os seus preços livremente. Nos aparelhos auditivos, por exemplo, a ADSE reembolsa parte do custo. Os reembolsos cobrem apenas cuidados de prevenção, tratamento e reabilitação, e não procedimentos estéticos.

A ADSE não paga cuidados resultantes de acidentes em serviço, doenças profissionais ou acidentes causados por terceiros, nem despesas já reembolsadas por outro subsistema. Também não reembolsa os encargos que tens na Rede ADSE, as taxas moderadoras do SNS nem subsídios como os de casamento, nascimento ou funeral.

Onde pedir o reembolso

Podes entregar o pedido nas Lojas ADSE, na caixa rápida do átrio da sede da ADSE em Lisboa, através da entidade empregadora (se estás no ativo) ou por correio. As Lojas e Espaços Cidadão já não recebem pedidos em papel: aí só te ajudam a submetê-lo online.

A forma mais rápida é online, na ADSE Direta ou na app MyADSE, sem teres de te deslocar.

Quais são os documentos necessários para o reembolso?

A ADSE só paga o reembolso mediante o original da fatura, da fatura-recibo ou da fatura simplificada, emitida com o NIF do beneficiário. Se fizeres o pedido na ADSE Direta, não tens de enviar os originais, mas tens de os guardar durante 5 anos. Se estiverem numa língua estrangeira, junta a respetiva tradução de documentos.

Esses documentos têm de incluir as seguintes informações obrigatórias:

• Nome e número de beneficiário do utente;
• NIF da pessoa que recebeu os cuidados de saúde;
• NIF da entidade que prestou os cuidados;
• Número do documento de despesa pré-impresso, com a data de emissão e o valor total;
• Lista detalhada de todos os cuidados prestados e respetivos valores.

ADSE Direta

A ADSE Direta é o portal online da ADSE para beneficiários. É aí que consultas e alteras os teus dados, obténs o cartão digital, envias pedidos de reembolso, acompanhas o histórico de reembolsos e vês os cuidados de saúde faturados pelos prestadores da Rede.

Para entrares, vai ao site da ADSE e escolhe a opção ADSE Direta. Podes autenticar-te com o NIF e a senha do Portal das Finanças, com o Cartão de Cidadão ou com a Chave Móvel Digital.

Em alternativa, podes criar uma senha própria da ADSE, associada ao teu número de beneficiário, que também serve na app MyADSE. É a forma mais rápida de tratar do dia a dia da ADSE sem ires a um balcão.